曹妃甸“9•2”“幸福1206”轮人员伤亡事故调查报告

曹妃甸“9•2”“幸福1206”轮人员伤亡

事故调查报告

一、事故概况

2023年9月2日0030时左右，丁XX个人所属工程船“幸福1206”轮在曹妃甸港区东区航道345#灯浮北侧（概位：39.05.48N;118.36.22E）锚泊时，一岸上临时上船检修作业人员在进入船舶左舷2#浮力舱检查过程中不慎坠落，经送医抢救无效死亡，未造成其他损失，未发生水域污染，构成一般等级水上交通事故。

二、调查情况

1.事故发生后，曹妃甸海事局于2023年9月2日成立了事故调查组立案调查，调查组以人、船、环境和管理四要素为重点，依法开展事故调查工作。

三、船舶、船员及公司概况

（一）船舶基本信息

“幸福1206”轮船舶数据

图1：“幸福1206”轮

（二）船舶证书情况

经核查，该轮船舶证书（件）齐全、有效，符合法定要求，该轮《国内航行海船安全与环保证书》由上海市船舶检验处于2023年3月2日签发。主要证书情况如下：

（三）船舶载货情况

事故发生时，“幸福1206”轮空载，正在曹妃甸港区东区航道345#灯浮北侧水域锚泊。

（四）船舶安检情况

“幸福1206”轮于2022年1月19日变更所有人，2023年4月办完相关手续，至今未接受过安全检查，变更所有人前的船舶信息已注销，未查到相关记录。

（五）船舶配员情况

“幸福1206”轮核定最低安全配员8人，连续航行时间不超过8小时，可减免三副1人。该轮自6月20日到该水域后一直处于锚泊状态，锚泊期间仅配备水手、机工各1人看船。相关船员证书情况如下：

水手证书：张X才，持有中华人民共和国连云港海事局签发的500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，证书编号：BFA145201XXXXXX，有效期：2018年7月12日-2029年1月19日。

机工证书：张X，持有中华人民共和国连云港海事局签发的主推进动力装置750千瓦以上船舶的值班机工证书，证书编号：BFA245201XXXXXX,有效期：2019年2月13日-2055年8月26日。

（六）伤亡人员情况

死者张X宝，男，身份证号：321083XXXXXXXX339X，江苏省兴化市人，为“幸福1206”轮临时上船维修作业人员，无海船船员适任证书及海船船员培训合格证书等，经现场船员证实，事故发生前身体健康，无身体不适，无饮酒。

经唐山海警局曹妃甸工作站审查认为张X宝非正常死亡案没有犯罪事实，并于2023年9月7日发放了《唐山海警局曹妃甸工作站不予立案通知书》（唐海警（曹）不立字[2023]2号）；《唐山市公安局物证鉴定所法医病理分析意见书》（冀唐公物鉴法病字[2023]268号）分析意见：死者符合因腹部受钝性外力作用致胃内容物逆流进入呼吸道导致窒息伴腹腔器官破裂出血死亡。

（七）船舶管理情况

1.上海天九物流有限公司。

上海天九物流有限公司，成立于2020年12月23日，注册地位于中国（上海）自由贸易试验区临港新片区业盛路188号A-1102D室，法定代表人为李姝捷。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；国内船舶管理业务；省际普通货船运输、省内船舶运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：国内货物运输代理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；船舶销售；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；包装服务；金属材料销售；建筑材料销售；橡胶制品销售；食用农产品批发，转口贸易，区内企业间的贸易及贸易代理。

上海天九物流有限公司建立并运行航运公司安全管理体系，持有有效期至2027年9月12日的DOC，适用船种为其他货船，现管理船舶2艘，其中自有船舶1艘，光租船舶1艘。

根据“幸福1206”轮船舶所有权登记证书和安全管理证书显示，“幸福1206” 轮船舶所有人为丁XX个人所有，经营人和管理人均为上海天九物流有限公司。经调查，“幸福1206”轮由丁XX实际控制，2023年9月12日（事故发生后10天），洋山港海事局注销了“幸福1206”轮临时安全管理证书。

2.丁XX。

“幸福1206”轮是丁XX与张X宝（事故中死亡）共同集资，于2022年1月8日从南京海事法院拍卖所得。据调查,“幸福1206”轮的经营活动、船员招聘、船舶维修等均由丁XX负责，参与海上施工收入为丁XX所得，船员工资支出、船舶维修以及加装燃油等费用均由丁XX支付。丁XX与上海天九物流有限公司协商，每年向上海天九物流有限公司交5万元左右的管理费。丁XX实际控制“幸福1206”轮。

3.鹏浚工程技术（上海）有限公司

鹏浚工程技术（上海）有限公司成立于2022年02月22日，注册地位于上海市嘉定区沪宜公路5358号3层J，法定代表人为丁XX。经营范围包括一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境应急治理服务；打捞服务；船舶租赁；装卸搬运；专业保洁、清洗、消毒服务；水污染治理；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2023年3月，鹏浚工程技术（上海）有限公司作为出租方与天津海润港铁工程有限公司签订船舶租赁协议，出租船舶（含“幸福1206”轮）进行配合施工，租借期为船舶进场施工之日起算至2023年12月23日，按照协议规定租借期间，出租方必须严格遵守国家海洋海事等相关法律法规以及承租方的管理条例，一旦出现违章违规行为，一切后果由出租方自行负责承担，承租方不承担连带责任。经调查，事故发生时“幸福1206”轮未开始进场施工作业。

4.天津海润港铁工程有限公司

天津海润港铁工程有限公司成立于2006年11月27日，注册地位于天津市东丽区先锋路与利津路交口处汇城广场22层，法定代表人为姚庆庚。经营范围包括许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；金属结构销售；金属材料销售；建筑用钢筋产品销售；五金产品批发；机械设备租赁；船舶租赁；国内货物运输代理；砼结构构件制造；砼结构构件销售。

天津海润港铁工程有限公司因唐山港曹妃甸港区东区5万吨级航道工程（二标段）施工需要，与丁XX作为法人的鹏浚工程技术（上海）有限公司签订船舶租赁协议。

四、事故水域通航环境情况

（一）气象

根据曹妃甸海事局交管中心值班记录结合船舶提供的水上交通事故报告书综合分析，事发当天，周边海域天气晴，南风2-3级，气温16°C到26°C,轻浪，能见度约4海里。

（二）水文

1.摘录《2023年潮汐表》，2023年9月1日至2日曹妃甸潮汐情况如下：

注：事故发生时间为2023年9月2日0000-0200时。

2. “幸福1206”轮两名船员陈述，事发时流速1-1.5kn。

综上，事发时为涨潮时段，流速较缓。

五、事故经过

根据当事船舶两名船员陈述及勘查事故现场，经分析得出事故经过如下：

2023年9月1日2220时，“幸福1206”轮锚泊于曹妃甸港区东区航道345#浮北侧水域。船舶平均吃水2.2米。

9月1 日2230时左右，“幸福1206”轮水手张X才发现船舶略微左倾，随后电话联系岸上人员任金章上船进行检修。

9月2日0000时左右，张X宝（事故中死亡）、任金章、葛九斤三人（该三人均无船舶适任证书，属岸上临时检修人员）乘坐一无名小渔船登上“幸福1206”轮。随后，三人会同“幸福1206”轮船员打开左舷2#浮力舱（全船共8个浮力舱，左右舷各4个，该浮力舱沧口距生活区约30米）准备下舱检查。张X宝穿戴好救生衣和安全帽，戴好头灯准备下舱检查。

9月2日0020时左右，张X宝（事故中死亡）在进入左舷2#浮力舱内检查过程中，踩到上数第三、四节钢梯处时意外跌落至舱底，跌落位置距离舱底约3米。水手张X才立即下去救助，发现张X宝脑部碰到舱底粱上，头上安全帽掉落在舱底，张X才自己拉不动呼叫其他人员协助，随后检修人员任金章取来消防员装备（带氧气瓶）下舱救人，张X和葛九金两人放下绳索，四人合力将坠落人员救上甲板。

9月2日0025时左右，水手张X才为坠落人员进行了人工呼吸和心肺复苏，发现没有效果。此时，船上人员发现附近有小渔船（无船名）经过，请求其将受伤人员送到文丰码头，并电话通知船舶所有人丁XX，后者拨打120急救。

9月2日0100时左右，船舶所有人丁XX与120救护车接到受伤人员，医护人员对伤者进行了抢救，随后宣布已无生命体征，确认死亡。

随后，船舶所有人丁XX拨打110报警，后转海警处置。

六、应急处置和搜救情况

事故发生后，现场船员将伤者救上甲板，进行了人工呼吸和心肺复苏等救助，呼叫附近渔船将伤者送到文丰码头，船东丁XX拨打120请求急救。

9月2日0100时左右，医护人员赶到现场对伤者张X宝进行了必要救助后，宣布已无生命体征。

七、事故损失情况

事故造成“幸福1206”轮临时上船维修作业人员张X宝死亡，无其它损失。

八、不安全行为分析

根据公司安全管理体系须知文件《通用安全作业须知》（OM0105）“船舶高处作业的安全规定”之要求，船舶高处作业是指在坠落高度基准面２米以上有可能坠落处进行的作业，如在船舶桅杆、吊货柱、雷达架上、上层建筑、烟囱、舷墙外部、空货舱、机炉舱顶部等处进行的作业。本轮检修人员张X宝本次下舱检修，应属于高处作业，所有作业行为要遵守该规定。

（一）根据《通用安全作业须知》（OM0105）“船舶高处作业的安全规定”2.1 “高处作业必须实行安全交底制度，作业前甲板部由大副、水手长，轮机部由轮机长、大管轮对作业现场进行详细勘察，根据气象、海况、作业环境制订出安全作业方案，向作业人员讲解安全操作方法和注意事项，并指定专人负责组织、指挥。”检修人员张X宝在本次作业过程中，未履行安全交底制度，船上无职务船员、未指定专人负责且未制定安全作业方案，违反了该规定；

（二）根据《通用安全作业须知》（OM0105）“船舶高处作业的安全规定”2.3 “作业人员衣着要和体、轻便，鞋子要软底、防滑，只准使用便于把握、攀登的纱线手套，严禁穿拖鞋、凉鞋作业。”检修人员张X宝在本次作业过程中，穿着凉鞋，戴普通线手套，违反了该规定；

（三）根据《通用安全作业须知》（OM0105）“船舶高处作业的安全规定”2.5 作业人员必须系好安全带，保险绳应悬挂在作业者的正上方牢固可靠的装置上且不易过长，不得与座板同系一处。检修人员张X宝在爬下梯子过程中，没有按照规定使用安全带，违反了该规定；

（四）根据《通用安全作业须知》（OM0105）“船舶高处作业的安全规定”2.11.3“夜间高处作业、抢修作业或暗处作业必须安装照明设备，照明灯具应与作业面保持安全距离，手提行灯必须是安全低压行灯，操作人员和监护人员必须携带手电筒。”检修作业过程中仅甲板有照明，作业区域未按要求安装照明设备，违反了该规定；

（五）由于本次作业未指定安全作业监护人，水手张X才和机工张X没有对检修人员张X宝的违反规定行为进行及时有效地提醒和制止。

（六）公司安全管理体系须知文件《通用安全作业须知》（OM0105）中“船舶高处作业的安全规定”对高处作业的实施、防护措施等作了规定，但体系文件未对相应操作须知有效执行的监控手段进行明确,未对培训效果的验证进行强调。同时在本次事故中，船上未制定作业方案，现场船员没有对检修人员违反规定的行为进行及时有效地提醒和制止。在一个侧面也反映了体系文件运行过程中,确保操作须知有效执行的监控手段不完善。

（七）公司安全管理体系须知文件《进入封闭场所安全须知》（OM0114）中对船舶因工作需要进入其货舱、泵舱、隔离舱等场所时作出了一些具体规定：“3 进入封闭场所准备工作”中“3.1 船舶部门负责人负责安排及检查，甲板部作业和轮机部作业分别由大副和轮机长进行安排，并对作业过程的安全负责。3.2 提前打开通常封闭空间的门、盖(如有可能应全部打开)，切实关闭相关管系的阀门，并挂牌示警。3.3 通风：通风时间宜长,最好是强通风、对流通风。3.5 作业前按要求填写《进入封闭场所作业安全检查表》后方可实施。”本次进入封闭场所进行作业过程中未履行部门负责人负责制度、未进行有效通风、未填写《进入封闭场所作业安全检查表》，虽然经调查本起事故中死者不属于窒息或气体中毒死亡，但船员进入封闭场所存在的不安全因素应予以重视并严格落实有关要求，防止事故发生。

九、事故原因分析及责任认定

调查组根据现场勘验，查阅询问船员等方式，结合多方材料，认定事故结论如下：

2023年9月2日0000时左右，检修人员张X宝会同任金章、葛九斤共三人乘坐一无名小渔船登上“幸福1206”轮，准备进入浮力舱检查，0020时左右，张X宝在进入左舷2#浮力舱内检查过程中，踩到上数第三、四节钢梯处时意外坠落，后经抢救无效死亡。

（一）原因分析

1.直接原因。

“幸福1206”轮临时检修人员张X宝在进入浮力舱的过程中，未采用安全带、保险绳保护，未穿戴符合规定的鞋子和手套，作业区域未按要求安装照明设备，安全防护措施不到位，是导致其死亡的直接原因。

2.间接原因。

（1）“幸福1206”轮未履行船舶高处作业的安全规定。

本次高空作业过程中，“幸福1206”轮未指定高空作业负责人员，船上无高级船员值班，水手张X才和机工张X没有对检修人员张X宝的违反规定行为进行及时有效地提醒和制止，作业人员安全意识不强，未落实公司管理体系文件，“高处作业必须实行安全交底制度，作业前甲板部由大副、水手长，轮机部由轮机长、大管轮对作业现场进行详细勘察，根据气象、海况、作业环境制订出安全作业方案，向作业人员讲解安全操作方法和注意事项，并指定专人负责组织、指挥。”相关要求。

（2）船舶经营人、管理人和实际控制人管理不到位。

上海天九物流有限公司未有效履行船舶经营人、管理人职责，放任该轮所有人、实际控制人丁XX对“幸福1206”轮进行经营管理，未对该轮进行检修作业提供岸基支持。上海天九物流有限公司安全管理责任落实不到位，未对“幸福1206”轮安全管理体系运行情况实施有效监控，公司安全管理制度在该轮未得到有效落实，船舶锚泊期间，未履行公司安全管理体系须知文件《通用安全作业须知》（OM0105）中“船舶高处作业的安全规定”，未配备对高处作业的实施、防护措施相关规定要求的高级船员，无法保证体系文件在船有效实施。

（二）责任认定

本次事故为单船责任事故。“幸福1206”轮在本次高空作业工作中，未履行公司体系文件《通用安全作业须知》（OM0105）的要求，违反船舶高处作业的安全规定，“幸福1206”轮所有人、实际控制人丁曙亮，船舶维修人员张建宝应承担本起事故主要责任，上海天九物流有限公司和“幸福1206”轮安全管理相关责任人承担管理责任。

十、安全管理建议

1.建议上海天九物流有限公司加强安全生产教育，加强对安全管理体系文件学习；对安全管理须知文件中《通用安全作业须知》等文件严格执行；加强每一次教育培训的效果评估，以切实保证船员生命和财产安全。并将此次事故情况通报所有相关人员及公司所管船舶，以杜绝类似事故的再次发生。

2.建议上海天九物流有限公司采取必要措施，加强对船员培训，要求船员高空作业前，必须按照体系文件规定制定安全作业方案。对于涉及船员人身安全的工作，如从事高空作业等，在操作须知中增加相应的监控手段，对作业人员不按照相关规定进行操作的行为进行约束，加强非船上检修作业人员的针对性检查，以确保体系的有效运行，避免类似事故的发生。

3.建议“幸福1206”轮对高处作业指定负责人员进行有效的培训，对可能发生的危险有更全面的预判，赋予其充分的权力，发现危险情况能够及时制止，以避免类似事故的发生。