河北秦皇岛“1·26“九旭36”轮搁浅事故调查报告
一、事故简况与调查情况
（一）事故概况
2021年1月26日1715时安徽池州市九华船务有限公司所属“九旭36”轮在秦皇岛港704泊位离泊过程中，在秦皇岛港150航道423灯浮附近（概位39°55.252N/119°39.866E）搁浅，1852时脱浅，直接经济损失约为6万元，事故无造成人员伤亡，未造成污染，构成小事故。
（二）调查情况
事故发生后，秦皇岛海事局东港海事处迅速成立事故调查组，积极组织开展事故调查取证工作，本次事故调查主要通过询问当事船员和查阅法定文书及相关记录相结合的方式进行，并调取了大量证据材料（详见附件1）。
二、事故船舶、船员、公司概况
（一）船舶概况
船名：九旭36 国籍/船籍港：中国/安庆
船舶种类：散货船 船体材料：钢质
总吨：22491 净吨：12595
船长：179.88米 船宽：28.8米
型深：14.6米 夏季吃水：10.27米
主机类型：内燃机 主机功率：6480千瓦
建成日期：2010.5.31
建造地点：浙江温岭
船舶所有人：上海国金租赁有限公司
船舶经营人：安徽池州市九华船务有限公司
“九旭36”轮船首
“九旭36”轮船中
“九旭36”轮船尾
“九旭36”轮驾驶台
“九旭36”轮计划航线
（二）船员情况
该轮配员18名，所有船员为中国籍，所持证书符合该轮配员需求，满足船舶最低安全配员要求，该船出港时由船长指挥。
(三)船舶公司情况
“九旭36”轮船舶所有人为上海国金租赁有限公司，船舶经营人和船舶管理人同为安徽池州市九华船务有限公司。
安徽池州市九华船务有限公司为2003年在安徽省池州市注册成立的一家水运企业，2012年4月19日进行公司安全管理体系运行，主营国内沿海、内河运输业务。公司组织机构设置总经理、指定人员，海务主管、机务主管、人事主管、体系主管。目前自有运力包括内河船（散货船）五艘、江海直达船（散货船）十三艘，海船运力近40万载重吨。
在本次搁浅事故调查中，未发现“九旭36”轮及公司在处置搁浅事故时出现体系运行不畅、违反体系规定等问题。
（四）船舶载货情况
船舶装载货物为煤炭，装载货物量为34204吨。船舶艏吃水10.11米，船尾吃水10.3米。
（五）船舶安检情况
“九旭36”轮于2020年12月1日在董家口港接受安全检查，无与事故存在直接关系的缺陷。
三、水文气象情况
天气：晴 潮汐：涨潮
风向：东北 风力：4-5级
海浪：轻浪 浪高：0.3米
流向：正东 流速：3节
能见度：2海里 气温：5℃
四、救助情况
“九旭36”轮搁浅后，船方自行制定了脱浅计划，在报请秦皇岛海事局VTS中心同意后，采取拖轮协助的形式进行脱浅，先后有秦港24轮、秦港25轮、秦港26轮协助脱浅，完全脱浅时间为2021年1月26日1852时。
五、事故经过
2021年1月25日1200时，“九旭36”轮靠妥秦皇岛港704泊位。
1月26日 1200时，“九旭36”轮备车，做离泊准备工作，船艏吃水10.11米，船中吃水10.26米，船尾吃水10.3米，下一港莆田。
1月26日1606时，“九旭36”轮申请秦皇岛交管中心离泊，走150航道出港。
1月26日1620时，开始解缆，“秦港25”轮、“秦港26”轮协助出港。
1月26日1635时，解船尾拖轮秦港26轮。
1月26日1638时，解船首拖轮秦港25轮，要求秦港25轮继续护航出航道，左舵20，位置39°55.501N/119°40.001E，航速小于4节，加车助舵。
1月26日1644时，航速6.2节，位置39°55.361N/119°39.875。
1月26日1700时，“九旭36”轮认为走150航道上线转向角过大，申请交管中心走215航道离港，交管中心同意其走215航道离港，右舵20，转舵过程中进入215航道，船艏进入215航道后船速变慢，立即停车。
1月26日1715时，“九旭36”轮航速为0，位置39°55.252N/119°39.866E,船左侧吃水9.9米。
1月26日1718时，报交管中心本船搁浅。
1月26日1720时，申请秦港25、秦港26、秦港24轮协助脱浅，效果不明显。
1月26日1830时，重新拟定脱浅方案，秦港24轮协助脱浅。
1月26日1852时，航速1.6节，脱浅。
1月26日2140时，在东锚地抛锚完毕，每四小时测量压载舱、干隔舱、油舱、机舱舱底水情况，未发现相关舱室破损。船艏吃水10.11米，船中吃水10.26米，船尾吃水10.3米。
“九旭36”轮轨迹船讯网截图
六、搁浅基本事实分析认定
（一） 搁浅时间：2021年1月26日1715时左右
认定理由：
当事船员对事故描述，“九旭36”轮发生搁浅的为2021年1月26日1715时左右，之后及时报告交管中心；根据事后向交管询问并查询记录，证实船方报告交管时间在1月26日1715时左右，因此推断发生搁浅的最可能时间可以采纳当事船员所述时间，为2021年1月26日1715时左右。
（二）搁浅位置：秦皇岛港150航道423#灯浮附近（概位39°55.252N/119°39.866E）
认定理由：调查中相关船员陈述，“九旭36”轮从秦皇岛704泊位离港，当船舶搁浅后航速为零，船舶搁浅在秦皇岛港150航道423#灯浮附近（概位39°55.252N/119°39.866E）的固定位置；秦皇岛市海上搜救指挥中心对船舶应急救援时确定船舶搁浅位置为秦皇岛港150航道423#灯浮附近水域，因此推断发生搁浅的位置为秦皇岛港150航道423#灯浮附近（概位39°55.252N/119°39.866E）。
七、事故损失情况
事故造成船舶滞航1小时37分钟，无人员伤亡及污染情况，经济损失约6万元。
八、事故原因分析
根据船方递交的水上交通事故报告书、船员询问笔录、调取的船舶记录数据、海事调查人员综合分析等的事故原因为：
（一）直接原因
转向时机选择不当。“九旭36”轮在有两条拖轮顺向离泊出港，在离泊过程中，转向时机选择不当，未能在423灯浮标前适当距离进行及时转向操作，导致在发现无法安全进入150航道时临时申请进入215航道航行，而恰在此时向150航道方向转向的舵效又产生，造成搁浅于150航道与215航道交叉处，未能安全进入215航道。
（二）间接原因
未按实际出港航线计划航线航行。“九旭36”轮本航次出港设计航线为215航道出港，“九旭36”轮船长离泊前守听VHF08频道，听到708#与其船吃水相近的船走150航道离泊出港，从而临时改变出港航线，申请150航道出港，未对设计航线进行更改，未标记转向点，仅凭雷达和电子海图离泊出港。
九、事故责任判定
本次事故为责任事故，“九旭36”轮船长应承担全部责任。“九旭36”轮船长，未按实际出港航线计划航线航行，转向时机选择不当，疏忽核对船位，指挥操纵船舶不当，船舶偏航未得到有效修正。存在过失行为，导致事故的发生。
十、事故结论
本次事故是由“九旭36”轮单方引起的水上交通事故，“九旭36”轮应承担本次事故的全部责任。
十一、安全管理建议
（一）建议管理公司应将该搁浅事故通报公司所有船舶，加大对船长、驾驶员的管理工作，强化船员的培训教育，提高船员素质，增强船员遵守航行安全法规、规则的意识，配齐当地港口海图等航海图书资料，以保证船舶航行安全。
（二）“九旭36”轮船长和值班驾驶员在进入或驶离港口泊位时，应科学设计计划航线，并严格执行，要消除麻痹大意思想，及时核实船位，尽可能多留有安全余量，谨慎操作、驾驶，对海图及航海图书资料及时更新。
