曹妃甸“10•13”“顺祺华”轮人员落水事故 调查报告

曹妃甸海事局  2022-02-11 15:50:58

曹妃甸“1013”“顺祺华”轮人员落水事故

调查报告

 

一、事故概况

2021年10月13日0850时左右,平潭综合试验区顺祺船务有限公司所属散货船“顺祺华”轮,在唐山曹妃甸中石油海洋工程有限公司渤海湾生产支持基地码头3-311泊位,船员维修左锚时违章作业,导致协助其维修作业的“三无”船翻沉,“三无”船上两名人员落水,其中一名为“三无”船上工作人员,事发后被成功救起,另一名人员为“顺祺华”轮机工,落水后失踪。事故最终造成“顺祺华”轮机工死亡,船舶及码头设施无损坏,直接经济损失约5万元,构成一般等级事故。

二、调查简况

事故发生后,曹妃甸海事局立即成立了事故调查组开展事故调查工作,调查组以人、船、环境和管理四要素为重点,依法开展事故调查取证工作。调查组通过现场勘查、调查询问现场目击船员和码头工作人员、查看船舶相关证书文件资料等途径,共取得:1)调查询问笔录8份;2)船员资料7份;3)水上交通事故报告书1份;4)船舶相关资料18份;5)鉴定意见通知书(死亡原因)1份;6)现场勘查照片及调查视频录音等。

三、船舶、船员和船公司概况

(一)船舶基本数据

“顺祺华”轮船舶数据

船籍港

泰州

国籍

中国

呼号

 BLGT6

船舶种类

散货船

船质

钢质

总吨

6348

净吨

3554

船长

126.5

型宽

18.2

型深

8.75

总功率

2206千瓦

航区

近海航区

龙骨安放日期

2008825

建造船厂

岱山县东达船舶修造有限公司

船舶所有人

平潭综合实验区顺祺船务有限公司

船舶经营人

平潭综合实验区顺祺船务有限公司

船舶管理人

平潭综合实验区顺祺船务有限公司

“三无”船舶数据

该船船长约10米,宽约2米,无船名船号、无船舶证书、无船籍港,无船舶资料,为唐山市滦南县司各庄镇吴庄村村民个人所有。

(二)船员概况

1.“顺祺华”轮核定最低安全配员11人,该轮本航次实际配员11人,其中船长一名、大副一名、二副一名、三副一名、值班水手三名、轮机长一名、大管轮一名、值班机工两名,满足最低安全配员证书要求。

2.“顺祺华”轮船员证书情况

“顺祺华”轮船上共有船员11人,均为中国籍,持有中国海事局签发的适任证书,经检查均在有效期内。相关船员证书情况如下:

船长证书:周XX,持有中国海事局签发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书,证书编号:BJB111201XXXXXX,有效期:2018年5月10日-2023年5月10日。

二副证书:张XX,持有中国海事局签发的3000总吨及以上船舶的二副证书,证书编号:BKB113201XXXXXX,有效期:2019年12月25日-2024年12月25日。

值班水手:陈XX,持有中国海事局签发的500总吨及以上船舶的高级值班水手证书,证书编号:BJA146201 XXXXXX,有效期:2016年10月31日-2027年3月22日。

值班水手:丁XX,持有中国海事局签发的500总吨及以上船舶的高级值班水手证书,证书编号:BJB146201 XXXXXX,有效期:2016年8月23日-2030年5月18日。

值班水手:朱XX,持有中国海事局签发的500总吨及以上船舶的值班水手证书,证书编号:BMA145202 XXXXXX,有效期:2021年7月12日-2037年9月12日。

轮机长证书:徐X,持有中国海事局签发的主推进动力装置750至3000千瓦船舶的轮机长证书,证书编号:BFA221201 XXXXXX,有效期:2019年8月28日-2024年8月28日。

机工证书:丁XX,持有中国海事局签发的主推进动力装置750千瓦以上船舶的高级值班机工证书,证书编号:BJA246201 XXXXXX,有效期:2016年11月9日-2030年12月11日。

3.“三无”船舶船员情况:

驾驶人员:吴XX,为唐山市滦南县司各庄镇吴庄村村民未持有适任证书和驾驶证。

4.死亡人员信息情况:

李XX,身份证350128197510XXXXXX,持有福州海事局签发的主推进动力装置750千瓦以上船舶的高级值班机工证书,证书编号BJA246201XXXXXX,有效期2016年5月9日-2040年10月26日,实际在“顺祺华”轮担任机工职务。根据系统查询,该人于2018年5月7日从平潭上船,已在该轮任职1256天。

(三)船公司概况

“顺祺华”轮船公司概况:

“顺祺华”轮船舶所有人、经营人、管理人均为平潭综合实验区顺祺船务有限公司,公司地址:平潭县潭城镇万宝路南侧宝城东区(海坛金座)1幢807室。

平潭综合实验区顺祺船务有限公司成立于2018年3月2日,法人李X。相关信息如下:

公司类型:有限责任公司(自然人独资)。

《营业执照》统一社会信用代码:91350128MA31 XXXXXX

营业期限:2018年3月2日至2048年3月1日。

登记机关: 平潭综合实验区市场监督管理局。

经营范围: 远洋货物运输,沿海货物运输,内河货物运输,货运港口货物装卸、仓储服务,港口理货业务,无船承运业务,船舶管理业务,船舶港口服务,从事国际船舶代理业务,从事国内船舶代理业务,法律法规、国务院决定未规定许可的,均可自主选择经营项目开展经营。(以上均不含危化品)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

经查询,该公司未被列入严重违法失信企业名单(黑名单)。

(四)检验审核情况

“顺祺华”轮船舶证书情况:

经查,该轮证书齐全有效,主要证书情况如下

名称

签发日期

签发机构

有效期

船舶国籍证书

2018518

平潭海事局

2023517

船舶所有权登记证书

2018419

平潭海事局

长期

符合证明

202123

平潭海事局

202622

临时安全管理证书

2021528

平潭海事局

20211127

船舶最低安全配员证书

2018525

中国船级社福州分社

2023517

国际吨位证书

2018514

中国船级社福州分社

长期

海上货船适航证书

2018514

中国船级社福州分社

2023513

海上船舶载重线证书

2018514

中国船级社福州分社

2023513

四、气象水文情况

根据曹妃甸海事局交管中心值班记录结合船舶提供的水上交通事故报告书综合分析,事发时,天气晴朗,风向东,风力3-4级,轻浪,能见度5海里,天气状况良好。

五、事故基本事实分析认定

根据当事船员及码头工人调查询问:

事故发生时间为:2021年10月13日0850时。

事故地点:唐山曹妃甸中石油海洋工程有限公司渤海湾生产支持基地码头3-311泊位。

(一)船舶载货情况:

本航次“顺祺华”轮空载,计划靠泊唐山曹妃甸中石油海洋工程有限公司渤海湾生产支持基地码头装载水渣粉。事故发生时,还未装货。

(二)船舶安检情况:

根据船舶安检记录,该轮最近一次船旗国监督检查由青岛海事局于2021年3月3日开展,共查出缺陷10项,无滞留项,经查与本次事故无直接关联。

(三)船舶设备情况:

经查,本航次该轮航行设备均正常工作,船舶救生、消防设备配备齐全有效。该轮配备有左艏锚、右艏锚、备用锚各一个,重量均为3540KG;配备有左艏锚机、右艏锚机各一台,由台州市远昌船舶机械有限公司制造,型号YMA-46,功率37.00KW;左艏锚链直径均为46mm,长度247.5m,右艏锚链直径46mm,长度275m,锚链等级均为AM3级,材料均为M30Mn。

(五)机工死亡原因:

根据唐山曹妃甸区公安局鉴定意见通知书描述:死者体表可见多处不规则皮肤损伤,程度轻微,为非致死性损伤,擦划磕碰钝性物体可形成;死者双眼结膜充血、面部淤血、十指指甲发绀等征象提示窒息存在,结合案情,死者符合生前溺水死亡。

六、事故经过

根据船舶提供的航海日志、水上交通事故报告书、当事船员调查询问,通过综合分析认定事故经过如下:

2021年10月12日1700时左右,“顺祺华”轮水手(管事)电话联系“三无”船驾驶人员吴XX,双方约定10月13日早晨在曹妃甸中石油海洋工程有限公司渤海湾生产支持基地码头协助“顺祺华”轮进行左锚维修作业。

2021年10月12日1830时,“顺祺华”轮靠妥唐山曹妃甸中石油海洋工程有限公司渤海湾生产支持基地码头3-311泊位。

2021年13日0840时“三无”船到达指定3-311泊位,在“顺祺华”轮左艏锚下方停妥,系好首缆,按船上管事指挥开始维修作业。当时现场共有5人,管事陈XX在主甲板船首左舷负责观望、指挥,水手丁XX负责操作左艏锚机收放锚链,水手朱XX在码头岸边协助,机工李XX在“三无”船上系尾缆,“三无”船驾驶人员吴XX在船尾把舵。0850时左右,管事指挥将左锚放在渔船甲板距船首1m中心线附近,此时船舶稍微右倾,“三无”船试图向码头靠泊,在移动过程中“顺祺华”轮继续下放锚链,“三无”船向右舷大幅度倾斜,失去稳性、突然翻扣,造成船上两名人员落水。0900时左右,“三无”船驾驶人员吴XX穿着救生衣浮出水面,爬上翻扣“三无”船船底,未发现落水机工。

七、事故损失情况

事故造成“顺祺华”轮机工李XX死亡,参与维修作业的“三无”船翻沉进水,直接经济损失约5万元,未发生污染,构成一般等级事故。

八、事故原因分析

调查过程中,调查人员通过对相关船员进行询问,结合其他调查资料,对事故原因进行分析:

(一)“顺祺华”轮违章作业是造成事故的直接原因

1、该轮进行舷外修锚作业未向海事管理机构报备;作业前未采取安全保障措施。

2、该轮雇佣“三无”船进行修锚作业,水手(管事)陈XX与受雇船舶达成了口头雇佣协议,“三无”船稳性不足以保证此项作业安全进行。

3、作业人员安全意识淡薄,未采取安全防护措施。指挥作业的水手(管事)陈XX未制定安全作业方案,仅靠口头和手势指挥,其站在船首尖舱甲板,在观察锚和受雇“三无”船移动的同时指挥另一名水手丁XX操作锚机,未能保证锚链松动与受雇“三无”船移动同步,直接导致受雇船舶发生倾覆;在受雇“三无”船上作业的一名“顺祺华”轮机工李XX未穿救生衣,未系安全绳,落水后未能浮出水面,造成溺水身亡。

(二)“顺祺华”轮管理混乱是造成事故的间接原因

该轮在船人员不熟悉安全管理体系,虽然按要求进行了培训,做了记录,但在实际操作中对自身职责并不熟悉,未切实履行船舶安全管理职责,船长周XX未履行管理船舶的职责,实际管理船舶人员是水手(管事)陈XX,船舶日常管理维护都是由其指挥,其是由船东指定的在船管理人员,并不具备管理船舶的综合素质,这种经营模式下难以保证船舶航行作业安全以及紧急情况的应对处置;该船船艏左锚锚杆松动是在上一港潍坊由管事陈XX发现的,直到曹妃甸锚地时才告知船长,要求船长靠泊码头时抛右锚,左舷靠泊,本次修锚作业也未告知船长和大副,参与修锚作业的两名水手、两名机工全部受水手(管事)陈XX指挥;同时调查发现“顺祺华”轮船长、水手(管事)均不知道水上遇险求助电话号码,发生事故未向海事管理机构报警,船员安全意识淡薄,多人长期穿拖鞋工作,缺乏安全防护措施。

九、事故责任判定

事故责任认定:

事故调查组认为本次事故是由于船员不遵守安全作业规章,不符合安全作业条件而作业,最终导致“顺祺华”轮机工意外死亡的事故。本起事故中,“顺祺华”轮承担主要责任,“三无”船承担次要责任。

十、对相关责任人处理意见

(一)管事陈XX,未能切实履行相关职责,违章雇佣“三无”船修理船锚,其在此次修锚作业过程中担任组织和指挥角色,按照《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》进行处理。

(二)船长周XX,未能切实履行相关责任,对锚泊设备故障情况未能及时掌握,未提前知晓船舶在港违章冒险操作、维修作业情况并制止,安全管理不到位。按照《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》进行处理。

(三)平潭综合实验区顺祺船务有限公司,未能有效履行安全监管责任,所属船舶违章冒险操作、作业,按照《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》进行处理。

(四)“三无”船所有人吴XX明知船舶没有任何证书的情况下,非法驾驶船舶参与水上作业,造成水上交通事故,建议将其违法事实通报地方政府,由相关部门进行后续处理。

十一、安全管理建议

040400SR202202

(一)建议船籍港海事管理机构对平潭综合实验区顺祺船务有限公司管理体系实施附加审核。船公司应改变船舶管理模式,保证船长在船切实履行管理船舶职责。

(二)建议地方政府切实加强源头治理,彻底清除安全隐患。地方政府加强对水上交通安全工作的组织协调,明确各相关部门和单位职责分工,采取联合执法等形式,深入开展隐患排查整治,严厉打击“三无”船非法参与海上作业等违法行为

 

 

 

 

曹妃甸海事局 

  2022年1月20日