唐山“4•22” “中伟机9”轮自沉事故 调查报告

1.事故简况

  2019年4月22日约0200时，“中伟机9”轮在滦河口养殖区水域（概位39°24′.00N/119°23′.00E）处自沉。事故造成2人死亡，未造成海洋环境污染，构成一般等级水上交通事故。

2.专业术语和标准用语标识

AIS: Automatic identification system自动识别系统。

VHF: Very high frequency甚高频。

VTS：Vessel traffic service船舶交通管理系统。

3.事故调查取证情况

  事故发生后,按照事故调查权限，唐山海事局立即成立事故调查组，调查组以人、船、环境和管理四要素为调查主线，对与事故有关的情况进行逐一取证调查，获取信息如下：

3.1船舶资料

    表1：“中伟机9”轮船舶资料表

3.2船舶状况

3.2.1船上设备情况

  据获救人员和实际所有人笔录陈述，船舶驾驶台安装有1部雷达、1台测深仪、1台卫导、2部VHF和1台AIS（此航次AIS未开启）。

  经唐山海事局VTS中心数据回放和天津海事局AIS管理中心筛查未发现该轮AIS信号。

3.2.2登记/检验情况

  该轮船舶国籍证书、适航证书、最低安全配员证书、载重线证书等均已过期。船舶所有权证书登记船舶所有人为江苏中伟运输有限公司，后因抵押合同纠纷，2018年7月25日，武汉海事法院将该船拍卖给朱XX，朱XX获得该船后未办理任何登记变更、船检手续。2019年2月10日，朱XX将该船卖给王XX，王XX也未申请任何登记变更、检验手续。

3.2.3船舶载货情况

  据获救人员冯XX和船舶实际所有人王XX笔录陈述，该轮共有货舱2个，本航次装载3000-4000吨石子开往滨州方向，石子大约装至货舱二分之一处。

3.3船上人员情况

3.3.1在船人数确认

  据获救人员冯XX、船舶实际所有人王XX和遇难人员家属陈述，“中伟机9”轮船上共有工作人员3人，其中1人获救，2人死亡，船上人员信息情况见附件。

3.3.2船舶配员

  “中伟机9”轮获救船员、船舶实际所有人均无法提供《船舶最低安全配员证书》。经查询“船员管理系统”表明该轮原《船舶最低安全配员证书》于2016年5月22日过期，原证书要求：该轮航行时核定最低安全配员8人，其中船长、大副、三副、轮机长和三管轮各1人，水手2人，机工1人。事发时在船人员共3人，经查询“船员管理系统”显示，3人均未持有船员职务证书、船员服务簿，无适任考试、培训记录。事发时该轮不满足最低安全配员要求。

3.3.3船上人员分工

  据获救人员冯XX和船舶实际所有人王XX笔录陈述，贾XX负责船舶经营管理、船舶驾驶；冯XX承担水手职责，偶尔从事船舶驾驶工作；吴XX从事厨工工作，偶尔从事船舶水手、机器看管工作。

3.3.4事发时船上人员状态

  据获救人员冯XX陈述，事发时其与吴XX正在检查船舶倾斜原因；贾XX具体位置、状态不详。

3.4环境因素调查情况

3.4.1气象海况

  据天津海洋中心气象台2019年4月21日18时预报：渤海，雾转轻雾，东南风4-5级，明天下午增强为5-6级，轻浪转轻到中浪，能见度小于1公里转5公里。

  据获救人员笔录陈述，事发时无风浪，能见度约1海里。

3.4.2通航环境

  事故地点海图水深-11.4米，底质泥，位于乐亭沿海养殖区之中。

  乐亭沿海养殖区位于唐山港京唐港区东部，经唐山市人民政府批准公布后，唐山海事局于2013年2月4日以航行通告（2013年第001号）对外发布。

3.5管理因素调查情况

  船舶实际所有人为王XX，但其未从事过船舶经营管理，故委托船上贾XX具体负责。

4.重要事故因素的认定

4.1沉船身份认定

  据获救人员冯XX、船舶实际所有人王XX笔录陈述，船舶实际所有人提供船舶买卖合同和查询相关业务系统综合分析认定事故船舶为“中伟机9”轮。

4.2事故发生时间和地点认定

4.2.1事故发生时间

  据获救人员冯XX笔录陈述，事故发生时间认定为2019年4月22日约0200时。

4.2.2事故发生地点

  据获救人员笔录陈述以及事故沉船定位，事故发生地点认定为滦河口养殖区水域，概位39°24′.00N/119°23′.00E。

4.3事故类型认定

4.3.1获救人员陈述

  据获救人员陈述，事发时周边并无其他船舶经过，也未感觉到船体受到撞击，船舶右倾后沉没。

4.3.2现场勘验

  船舶打捞出水后，调查组现场勘验未发现船体有碰撞破损痕迹。

  综合分析，调查组排除“中伟机9”轮发生碰撞、触碰等事故的可能，认定为自沉事故。

图1：“中伟机9”轮自沉现场照片

4.4船舶始发地

  调查人员针对船舶本航次始发地多次对获救人员冯XX进行了询问，但其陈述的内容前后并不一致，且无法提供有力证据证明其陈述内容，因此，调查组无法确定该轮确切的始发地。

5.事故经过

  根据获救人员冯XX笔录陈述，事故经过如下：

  2019年4月20日约1300时“中伟机9”轮装载3000-4000吨石子从装货地开往滨州方向，期间由贾XX担任船舶驾驶人员，冯XX每隔6个小时左右接班贾XX。

  4月21日约1700时，贾XX发现船舶右倾，经商议后决定向西北沿岸边航行以利于事发抢滩。

  4月22日约0100时，贾XX发现船舶右倾加剧，要求冯XX和吴XX检查船体倾斜原因。

  4月22日约0200时，船舶右倾沉没，3人落水，冯XX被过路渔船救起，其余2人失踪。

6.搜救和应急处置情况

  接报后，唐山市海上搜救中心立即启动应急预案，及时将险情信息上报。整个搜救过程中，共协调搜救直升机1架次，无人机2架次，专业救助船艇3艘次，海事公务船艇5艘次，渔船等社会船舶33艘次，过往商船24艘次，后在秦皇岛水域发现2具尸体，经DNA检测为“中伟机9”轮失踪人员。

7.事故损失情况

  事故导致“中伟机9”轮沉没，船上2人死亡，未造成海洋环境污染，直接经济损失约110万元，构成一般等级水上交通事故。

8.事故原因分析

8.1事故直接原因

  船舶配积载不当，导致船舶倾斜，未及时采取有效整改措施倾斜加剧，后导致船舶翻扣自沉。

8.2事故间接原因

8.2.1船舶超过核定航区航行。该轮为内河船舶，准予内河A级航区航行，在海上航行已经超越其核定航区。

8.2.2船员不适任，船舶不满足最低安全配员要求。该轮3名工作人员，均未经过相应的专业技术训练，未取得相应的船员职务证书，船上人员不适任，船舶不满足最低安全配员要求。

8.2.3船舶未按规定申请船舶检验。该轮未按规定申请船舶检验，相关证书已过期，船舶处于不适航状态。

9.责任认定

  本次事故是“中伟机9”轮在船舶不适航，船上人员不适任，超航区冒险航行，导致船舶沉没的单方船舶责任事故，“中伟机9”轮对本起事故承担全部责任。

9.1船舶实际所有人王XX

  王XX在船舶营运、管理中，违反《中华人民共和国海上交通安全法》等有关法律法规，未落实安全管理责任。一是其所经营管理的船舶未持有有效的船舶检验证书，违反《中华人民共和国海上交通安全法》第四条“船舶和船上有关航行安全的重要设备必须具有船舶检验部门签发的有效技术证书”；二是其所经营管理的船舶未持有有效的船舶国籍证书，违反《中华人民共和国海上交通安全法》第五条“船舶必须持有船舶国籍证书，或船舶登记证书，或船舶执照”；三是招用未取得有效证件人员上船工作，违反《中华人民共和国海上交通安全法》第六条“船舶应当按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员”以及《中华人民共和国船员条例》第二十七条第二款“船员用人单位不得招用未取得本条例规定证件的人员上船工作”；四是其所经营管理的船舶超过核定航区航行，违反《中华人民共和国海上交通安全法》第十条“船舶、设施航行、停泊和作业，必须遵守中华人民共和国的有关法律、行政法规和规章”，对本起事故的发生负有主要责任。 

9.2船舶负责人贾XX

  贾XX在“中伟机9”轮工作期间，未经过相应的专业技术培训，未取得合格的船员职务证书，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第七条第一款“船长、轮机长、驾驶员、轮机员、无线电报务员话务员以及水上飞机、潜水器的相应人员，必须持有合格的职务证书”；贾XX违法履行船舶装货管理和船舶动态管理等职责，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第九条“船舶、设施上的人员必须遵守有关海上交通安全的规章制度和操作规程，保障船舶、设施航行、停泊和作业的安全”，对本起事故的发生负有主要责任。

9.3在船人员冯XX、吴XX

  冯XX、吴XX在“中伟机9”轮工作期间，未经过相应的专业技术培训，未取得合格的船员职务证书，违反了《中华人民共和国海上交通安全法》第七条第一款“船长、轮机长、驾驶员、轮机员、无线电报务员话务员以及水上飞机、潜水器的相应人员，必须持有合格的职务证书”，对本起事故的发生负有次要责任。

10.对事故责任人处理意见

10.1船舶实际所有人王XX

  船舶实际所有人王XX，在管理、经营船舶过程中违反了《中华人民共和国海上交通安全法》等有关法律法规，未落实安全管理责任，对本起事故负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关对其涉嫌犯罪行为进一步调查处理。

10.2船舶负责人贾XX

  贾XX在“中伟机9”轮工作期间，未经过相应的专业技术训练，未取得合格的船员职务证书，违法履行船舶负责人职责，对事故发生负有主要责任, 涉嫌构成重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

10.3在船人员冯XX、吴XX

  在船人员冯XX、吴XX，未经过相应的专业技术培训，未取得合格的船员职务证书，对本起事故的发生负有次要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议冯XX移送公安机关对其涉嫌犯罪行为进一步调查处理，鉴于吴XX在事故中死亡，建议免于追究责任。