沧州“3·7”“国电20”轮 操作性污染事故调查报告

沧州“3·7”“国电20”轮

操作性污染事故调查报告

一、事故简况

“国电20”轮，船籍港天津，上一港宁波北仑港，装载煤炭63482吨，于2020年3月7日，在黄骅港煤炭港区303#泊位因主机滑油冷却器内部铜管束2根铜管破裂，约20升主机滑油经海水冷却管路由右舷舷侧出海阀溢出舷外，形成黑褐色油污迹，造成海面污染。本次溢油种类为主机滑油，事故为操作性污染事故，等级为小事故。

二、专业术语和标准用语标示

VTS: Vessel Traffic System,船舶交通管理系统

三、事故调查取证情况

2020年3月7日1620时,沧州大港海事处现场执法人员接溢油事故报告后立即赶赴事发现场，进行现场处置、现场勘验并进行初步调查取证。

2020年3月9日，沧州大港海事处成立事故调查组（调查组成员名单附后），持续开展事故调查。调查组人员通过收集现场勘验证据材料、询问相关船员、查阅船舶相关文书图纸、勘查相关设备，提取了相关证据。

（一）船舶资料

船名：国电20；船籍港：天津；船舶类型：散货船；船舶呼号：BFGY；IMO编号：9087752；船体材料：钢质；建成日期：1994年10月07日；总长224.98米；型宽32.2米；总吨35884；净吨20095；主机功率7940千瓦；船舶所有人是北银金融租赁有限公司，船舶经营人为天津国电海运有限公司（租赁经营），船舶管理人为上海福建国航远洋船舶管理有限公司。

船舶登记证书情况如下：

表1：船舶登记证书

（二）船舶状况

“国电20”轮的龙骨安放日期为1994年2月4日，截至事故发生时未进行过重大改建。该轮最近一次检验为中间检验，由中国船级社于2019年11月16日在南通完成，检验合格并签注。

该轮上一港是宁波北仑港，于2020年3月6日1136时右舷靠妥黄骅港煤炭港区303#泊位。事故发生时，“国电20”轮已完货，装载煤炭63482吨，最大吃水12.72m，并办好离港手续待离泊。

该轮曾于2019年11月份在南通瑞泰船厂进行坞修，完工后进行了中间检验。

（三）环境概况

 查阅沧州黄骅港气象，VTS提供信息，结合现场勘验，分析2020年3月7日事故发生时气象信息为：东南风，3级 ；气温，8℃；大雾，能见度不良。

3月7日潮汐：1248时高潮潮高307cm，2007时低潮潮高88cm，1500时261cm,1600时219cm,事发时落潮。

事发时，因能见度不良，VTS实施临时交通管制，无船舶进出。

（四）主部件情况

“国电20”轮主机滑油冷却器型号为LCH4F-240B40 240㎡；生产日期为1994年1月24日；生产地点为YAMASHINA SEIKI CO.LTD；总长3745mm，直径1170mm。

 “国电20”轮安全管理体系要求：“主机滑油冷却器维护保养时间间隔是半年一次，包括清洗、疏通、水压试验、锌块检查”。

该轮2019年9月份月度工作报告记录显示“26日主机滑油冷却器海水冷却腔疏通，锌块换新”。

船舶进厂申修工程单列明“主机滑油冷却器拆解清洁，化学清洗，泵压0.6Mpa，30分钟试验无泄漏无压降”。该轮大管轮陈述：“在2019年9月份按年度保养计划对滑油冷却器进行保养，清理内部海生物，更换锌块，冷却腔吹通、冲洗。当时发现主机滑油冷却器铜管束有7根铜管两端已盲死，分析为破裂后封堵，并报告轮机长。在2019年11月份修船期间未进行拆解清洁，泵压0.6Mpa，30分钟试验无泄漏无压降维修，于2019年11月05日由船方自行拆解滑油冷却器两端端盖，进行海生物清除，疏通，压力水冲洗，压缩空气吹通。”

该轮轮机长陈述：“海水腔室侧上端有专用海水检查阀，保养时可放气，日常检查时可通过该阀放水检查是否有油渗入海水腔室。船上无针对滑油冷却器操作说明及注意事项。”查阅该轮轮机日志， 2019年9月26日记录对主机滑油冷却器进行海水冷却腔疏通、锌块换新；2019年11月5日记录在南通瑞泰船厂进行空冷却器化学清洗，海水测试，无滑油冷却器检修记录，无日常检查记录。

2020年3月6日“国电20”轮空载进港，右舷靠妥黄骅港煤炭港区303#泊位装货，1145时完车，关闭主机滑油冷却器海水进口阀、海水出口阀、淡水冷却器海水进口阀；1215时停止滑油泵，滑油泵的进出口阀处于常开状态。2020年3月7日上午，“国电20”轮大管轮按照维修计划对主机滤器进行清洗，1030时装复主机滤器，1045时启动滑油泵，由于计划备车，滑油泵一直运转，直至1550时左右，轮机长关闭滑油泵。

事故发生后，检查发现主机滑油冷却器海水出口阀未完全关闭。

    （五）事故船舶船员情况调查

“国电20”轮船舶配员符合最低安全配员要求，此次事故该轮涉事船员7人，适任证书都在有效期内：

船长卢建国，1979年生，3000总吨及以上船舶船长，适任证书编号：BHA11****600711。

轮机长林溢波，1979年生，主推进动力装置3000千瓦及以上船舶轮机长，适任证书编号：BHB211201603965。

大管轮方挺，1989年生，主推进动力装置3000千瓦及以上船舶大管轮，适任证书编号：BHA21****700370。

二管轮孙玉明，1979年生，主推进动力装置3000千瓦及以上船舶二管轮，适任证书编号：BEB2132****0244。

值班机工杨明刚，1995年生，主推进动力装置750千瓦以上船舶值班机工，适任证书编号：AFA24****800641。

二副王尚宇，1990年生，3000总吨及以上船舶二副，适任证书编号：BFB1132****1794。

值班水手曲明晓，1990年生，500总吨及以上船舶值班水手，适任证书编号：AEJ145****04173。

（六）船舶管理及经营现状

“国电20”轮的船舶所有人为北银金融租赁有限公司，经营人为天津国电海运有限公司，管理人为上海福建国航远洋船舶管理有限公司。

《符合证明年度审核签注》标注符合证明编号为05A161，发证日期2019年07月16日。

《安全管理证书》由中国船级社于2019年09月26日签发，编号：ZG19DNS00026，有效期至2024年11月18日。

（七）污染情况调查

此次溢油事故的污染物为主机滑油，污染物来源为“国电20”轮主机滑油冷却器中滑油，由于内部铜管束破裂，导致主机滑油漏入冷却海水腔室内，经冷却水管路，通过右舷舷侧排出口，溢出舷外，造成污染，污染物呈黑褐色油污迹分布于海面形成长约40米，宽约0.4米，估计面积16平方米的不规则油迹带。

推算入海溢油量约为20升。

溢油入海数量的确定依据：

1.通过查阅3月6日轮机日志，3月6日1145时靠妥后主机停车，1200时二管轮测量主机循环柜油位，日志记录为共计12立方米，3月8日现场勘验主机循环柜内油位为11.5立方米，期间主机一直处在停车状态未消耗滑油，滑油减少数量为12-11.5=0.5立方米=500升。通过现场勘验测量，轮机员打开滑油冷却器后收集的滑油共计2.5桶，每桶170kg，查阅加油单证的滑油密度为0.8865kg/m3，收集到的滑油共计170×2.5÷0.886≈480升，则从出海阀溢漏至海面的滑油数量为500-480=20升，因此推断实际泄漏入海的滑油约为20升。

另外关于主机滑油温度的修正问题，3月6日主机完车时，其油温按航行时主机滑油温度计，查轮机日志为40°；后期勘验计量主机循环油柜油量时，由于滑油分油机运转净油中，循环油柜油温亦保持在40°左右（勘验时让轮机长启泵运转15分钟后查验油温为41°），因此温度修正可以忽略。

 2.参照《船舶油污染事故调查处理指南》，通过现场勘查对海面油膜的面积、厚度和溢油密度的综合计算判定。

油迹分布面积估算：油带长约40米，宽约0.4米，计面积16平方米。

油膜厚度的确定：溢油油迹成黑褐色、接近巧克力色，按照《波恩协议》建议油膜厚度估算方法，黑褐色厚度取值100μm，巧克力色厚度取值为1000-4000μm，故厚度取值1000μm 即1.0×10^-3 米。

船舶溢油入海量=厚油层油膜面积×油膜厚度/90%= 16 × 1.0 ×10^-3/90%≈17.8升。注：由于海面油迹面积呈不规则形状，油迹厚度分布不均，油的密度受温度影响等因素，以上数字均是估算数字。

以上两种方法确定此次溢油量均为20升左右，因此确定溢油量为20升。

（八）体系内相关规范性文件情况

根据“国电20”轮《油污应急计划》第三节“控制排放的措施”，“3.1操作性溢油”，操作性溢油主要可能是：管系溢油、燃油舱溢油、船体泄漏等，其中：

“3.1.1管系泄漏应立即采取措施：停止有关操作，关闭管系上相关阀门；将事故通知中转站、调度、装卸燃油等有关人员；发出溢油警报信号；进一步措施是：使用附录5-A做检查；查明泄漏原因，执行附录6，进行溢油清除工作；将破裂管系中的油驳入空油舱或不使用的油舱中；清理收集的残油应妥为保存，以待日后处理；漏油妥善处理后，必须得到当地主管部门的允许，才能继续进行正常作业。

3.1.3船体泄漏应立即采取以下措施：立即停止有关操作，关闭管系上有关阀门；将事故通知中转站、调度、装卸燃油，货油等有关人员；发出溢油警报信号；进一步的措施是：使用附录5-A做检查；查明泄漏原因，执行附录6，进行溢油清除工作；如必要，应准备泵将燃油/货油驳入岸上接收设备；必要时，船长应请求岸上救助队进入溢油现场；清理收集的残油应妥为保存，以待日后处理；漏油妥善处理后，必须得到当地主管部门的允许，才能继续进行正常作业。”

查阅该轮油污应急计划溢油防污染应急设备清单，该轮溢油防污染设备包含吸油毡、消油剂、手摇泵，收集袋、防尘面具、油盆、油桶等，其中消油剂75升。现场勘验发现，该轮防污器材间备有5桶消油剂，其中百克灵919型溢油分散剂15升×3桶，在有效期内；另外2桶无铭牌标识。此次事故过程中，该轮未曾使用船舶备用消油剂。

四、溢油事故经过

综合分析事故经过如下：

2020年3月7日1540时许，靠泊于黄骅港煤炭港区303#泊位“国电20”轮当班驾驶员发现该轮附近有溢油，即向船长报告。

1550时许，“国电20”轮船长通知轮机长关闭运行设备及相关阀门。

1552时许，“国电20”轮船长组织船员投放吸油毡进行舷外溢油回收。

1555时左右，“国电20”轮轮机长进入机舱停止了主滑油泵，同时发现主机滑油冷却器海水出水阀门未完全关闭，关闭该出水阀门，并通知大管轮拆开主机滑油冷却器检查。

1600时，“国电20”轮大管轮打开主机滑油冷却器端盖，发现端盖内有油。

1710时左右，船方确认是该轮主机滑油冷却器内铜管束破裂导致滑油进入滑油冷却器海水腔室内混合冷却水，透过海水出水阀门经冷却水管系通过右舷舷外排出阀排放至舷外。

2100时，“国电20”轮轮机部船员拆解主机滑油冷却器，收集冷却器内残油，存放在机舱，封堵2根破裂铜管管束，启动滑油泵试压冷却器管束后，装复主机滑油冷却器。

3月8日1100时，码头附近海面溢油清理完毕。

五、应急处置情况

2020年3月7日1540时左右，“国电20”轮大副通知船长船舶附近有溢油，“国电20”轮船长立即与该轮大副和轮机长去舷外查看溢油情况。

1552时，“国电20”轮船长立即启动应急预案，组织船员使用吸油毡等设备进行溢油回收，并报告公司相关领导。

1555时左右，“国电20”轮机长进入机舱停止了主滑油泵，关闭主冷却器海水出海阀门，并通知大管轮拆开主机滑油冷却器检查。

1620时，大港海事处政务大厅接中海船代电话报告“国电20”轮附近有油花。

1658时，海事执法人员抵达事故现场，由于大雾天气，能见度不良，海事执法人员提醒船员在确保自身安全的情况下尽快清理海面溢油，并对溢油事故现场勘验及调查取证。

2100时左右，“国电20”轮继续组织船员清除海面零星油花，轮机部船员拆解主机滑油冷却器，用移动泵抽取主机滑油冷却器海水腔室内滑油，共收集约480升左右，存放在机舱，并封堵2根破裂铜管，启动滑油泵试压冷却器管束，装复主机滑油冷却器。

3月8日0645时左右，“国电20”轮组织人员回收随风流飘散的零星油花。1100时，码头附近海面溢油清理完毕。

六、事故等级

本次事故造成约20升主机滑油溢出舷外，导致水域污染，未造成人员伤亡。另外，此次事故清污主要由船员自行完成无清污费产生，破损处由船方自行修复无修理费产生，无直接经济损失。

故认定事故等级为小事故等级。

七、事故原因分析

（一）直接原因分析

综合分析本次溢油是由于该轮主机滑油冷却器铜管束破裂，滑油泵运转，滑油通过铜管束进入海水腔室，海水出口阀关闭未到位，致使滑油通过海水管路排放至舷外，造成污染。故主机滑油冷却器铜管束破裂，滑油泵运转供油，海水出口阀未完全关闭为此次事故直接原因。

（二）间接原因分析

1.2019年9月份年度保养发现主机滑油冷却器铜管束有7根两端已盲死，分析为破裂后封堵；11月份南通船厂修船时并未进行“拆解清洁，泵压0.6Mpa，30分钟试验无泄漏无压降”维修；船上无日常检查记录、无操作说明及注意事项。可以看出，该轮已知滑油冷却器存在漏油风险，但并没有予以重视，没有制定专项措施，没有增加日常检查频次，以防止溢油事故发生。。在滑油泵运转期间，没有及时查验有无滑油渗漏。 

因此综合分析认定，该轮船员安全意识不足，对可能出现漏油设备没有予以重视，没有制定专项措施，未适当增加日常检查频次，未能及早发现滑油渗漏。为本次事故间接原因之一。

2.该轮体系要求“主机滑油冷却器维护保养时间间隔是半年一次，包括清洗、疏通、水压试验、锌块检查”，但该船舶无水压试验相关记录，因此认定该轮未严格按体系要求对主机滑油冷却器进行维护保养、记录，为此次事故间接原因之一。

3.该轮滑油冷却器责任船员大管轮在阀门操作时，没有掌控海水出口阀关闭状态，以至本应关闭的海水出口阀未完全关闭，致使滑油溢出舷外。故认定该轮大管轮在阀门操作时，没有掌控海水出口阀关闭状态，为此次事故间接原因之一。

八、责任认定

本次污染事故为单船操作性污染事故，“国电20”轮应承担全部责任。

人员方面：

（一）船长作为船舶管理责任人，有责任提高船员的安全意识，督导船员严格履职、计划组织好船舶防止油类污染的各项工作。而该轮船长在日常工作中，未能督导相关责任船员严格按体系履职，做好船舶维护保养工作。

因此认定船长对此次事故负领导责任。

（二）大管轮为主机滑油冷却器设备管理责任人，没有严格按体系要求对主机滑油冷却器维护进行保养记录；在操作时，没能掌控设备主要阀门（出水阀）的实际关闭状态；对已知可能漏油所负责设备采取有效防范措施，导致滑油溢出舷外。

因此认定大管轮对本次油污事故负主要责任。

（三）轮机长为船舶轮机部门责任人，有责任做好轮机管理，实施防止船舶油类污染各类工作督导。该轮轮机长未能督导大管轮按体系严格履职，造成设备操作不到位。在已知滑油冷却器存在漏油风险的情况下，没有督导大管轮制定专项措施，增加日常检查频次，及时查验有无滑油泄漏，造成没有及时发现滑油渗漏。

因此认定轮机长为本次油污事故负管理责任。

   九、事故结论

本次事故是一起单船操作性污染事故。“国电20”轮承担全部责任。

十、安全管理建议

1.建议船舶强化船员安全责任意识，严格落实船舶安全隐患排查制度，及时发现和消除安全隐患，针对发现的潜在风险要不断完善制度和措施。

2.建议船舶加强安全管理体系学习，依照安全管理体系做好船舶设备的操作、维修和保养并做好相关记录工作。

3.建议管理公司加强船员船舶安全管理体系培训，提高船员安全意识、履职技能和应急处置能力。