一、事故概况和调查情况
（一）事故概况
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2021年11月05日1030时许,湖南益阳籍内河船舶“湘南县机3258”轮在黄骅港海域38°26.00′N/118°13.00′E(GPS概位)处发生机舱失火火灾事故，事故未造成人员伤亡及水域污染，为小事故。
图1：“湘南县机3258”轮
（二）调查取证情况
事故发生后，沧州大港海事处成立了事故调查组，并及时开展了调查取证工作。事故调查组通过调查询问、现场勘验等途径，获取相关证据。调查组成员见附件。
二、事故船舶情况
（一）船舶基本信息
查阅船舶所有人提供船舶证书，《船舶检验证书》中显示：
船名：湘南县机3258 船籍港：益阳
船舶类型：自卸砂船 船体材料：钢制
船舶识别号：CN20079698052
船舶登记号码：341508040069
船检登记号：2008X4100225
总吨：2089
净吨：1169
船宽：14.28米 型深：4.30米 满载吃水：3.4米
甲板长度：90.80米
航区：内河B级
AIS标识码：413833747
主机型号：8170ZC 主机功率：441KW×2
皮带架长度：42米
参考载货量：3000t
船舶制造厂：沅江市三江船舶制造有限公司
建成日期：2008年05月05日
《船舶所有权登记证书》显示船舶所有人及地址：孙*/湖南省南县浪拔湖镇
（二）船舶证书情况
《船舶所有权登记证书》证书编号11A0164433，由湖南省益阳市地方海事局于2018年03月20日签发，取得所有权日期为2018年02月20日。
《船舶国籍证书》证书编号11F0233968，由湖南省益阳市地方海事局于2018年04月10日签发，有效期限至2023年04月09日止。
《内河船舶检验证书簿》编号201842160408，由湖南省益阳市船舶检验局于2018年04月04日签发。该证书上列明消防设备：主消防泵2台，型号：IS100-160；固定二氧化碳灭火系统，最大保护舱室容积165.8m³；干粉灭火器16只；机舱主辅机上方探火报警器6只（温式、烟式探测器各3只）。
《内河船舶适航证书》证书编号821546950，由湖南省益阳市船舶检验局于2018年04月04日签发，有效期至2019年05月16日止，已失效。
《内河船舶最低安全配员证书》显示该轮须配备：船长1名、二副1名、轮机长1名、三管轮1名、普通船员1名；连续航行作业时间超过16小时，须增配三副1名和普通船员1名。该证书由湖南省益阳市地方海事局签发，有效期自2018年07月13日至2023年04月09日止。
（三）船舶检验情况
该轮《内河船舶适航证书》，湖南省益阳市船舶检验局于2018年04月02日在岳阳港进行了临时检验，并签发证书。之后，再无检验记录。
（四）船舶AIS情况
船舶所有人提供《内河船舶适航证书》显示，AIS标识码：413833747，船名为“湘南县机3258”。
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询问并调取轨迹经当事人核实，该轮AIS显示为“顺发6”。该轮AIS轨迹显示：船名为“顺发6”，MMSI码为“900368816”，非证书列明船名及AIS标识码。
图2：“湘南县机3258”轮AIS轨迹
显示该轮于2021年11月05日0459时许自曹妃甸双龙河河口水域驶出。
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于2021年11月05日0716时在GPS位置38°47.549′N/118°17.484′E处之后无显示。
图3：“湘南县机3258”轮AIS位置示意图
（五）开航前状态
通过询问当事人结合船舶轨迹查询，得该轮本航次开航前状态。
2021年11月05日0459时许，“湘南县机3258”轮在“曹妃甸嘴东（南堡）0口”简易码头装载机制砂3000t后开航，自曹妃甸双龙河河口水域驶出，船舶最大吃水约3.8米，存油（0#柴油）约2吨（存于机舱内左右两顶边柜，1吨/边柜）。
（六）船上人员情况
本航次船上共有鄢*华、高*民、郭*民、胡*坤、黄*秋、段*球、李*平、肖*群等8人。通过询问当事人结合海事系统人员信息查询得出，其中鄢丙华持内河一类船长证书，李*平持内河普通船员证书，其他6人未持任何船员相关证书，高*民无机舱明火作业人员相关技能证书。
不满足该轮《内河船舶最低安全配员证书》列明一类船长、二副、轮机长、三管轮各1名的最低配员标准。
图12：最低配员信息
三、水文气象情况
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通过询问当事人结合现场搜救反馈信息得出当时水文气象：东北风，风力3-4级，雾，能见度约50米，浪高约0.5米。
图13：现场天气
四、现场勘验情况
（一）搜救现场
现场东北风，风力3-4级，雾，能见度约50米，浪高约0.5米。
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图14：搜救现场
该轮满载，船尾生活区大量浓烟，左后有火光。
（二）外观
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生活区有明显灼烧痕迹，门窗皆损毁，甲板、墙壁略有变形。
图15：火灾部位外观
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（三）机舱重点部位勘验
图16：火灾部位
机舱左二层甲板，发现数根焊条及1柄手锤，舵机发电
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图17：火灾区域照片
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图18：机舱照片
底部围油曹高约5cm，围油曹横向部分与甲板焊接，纵向部分前端1/3部分与甲板焊接，尾部约2/3部分悬空，无焊接痕迹。
机舱底甲板为半开敞式，主机、附近皆未铺设甲板，舱底污油裸露。
（四）消防设备勘验
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机舱左侧入口处未经使用干粉灭火器，瓶体有明显灼烧痕迹。
图19：灭火设备照片
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图20：固定式二氧化碳灭火系统
固定二氧化碳灭火系统，钢瓶皆已烧毁。船上8人员，无人知道如何操作，此次火灾事故未曾使用。
五、事故要素分析
（一）事故地点
海上搜救中心接警位置为黄骅港1#锚地东侧（38°26.00′N/118°13.00′E），查阅救助船舶“渤海港务02”轮轨迹，自2021年11月05日1140时至1430时活动区域亦在该位置附近。
推定事发时，船位为38°26.00′N/118°13.00′E（GPS）。
图21：
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船位
（二）事发时间及船舶态势
当事人陈述事发时船舶处正常航行状态，航速6-7节，航向不详，事故发生时间在2021年11月05日1030时许，且自海上航行始没有大幅度改变航向航速。
事发位置相对AIS最后消失位置距离22.16海里/方位189.3°；AIS消失前一小时航速7.33节，航向190.1°。推算自AIS消失后船舶用时3小时13分，AIS信号于2021年11月5日0716时，推算事发时间为2021年11月05日1029时，与当事人陈述相符。
推定，事故发生于2021年11月05日1030时许，事发时该轮处正常航行状态，航速7.3节、航向189°。
图22-23：
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船舶态势图
（三）目的地
该轮AIS轨迹显示，2021年10月份，该轮一直往返于滨州-大连之间，于2021年11月4日首次驶往曹妃甸。
当事人陈述，本航次是在完成上航次在大连龙王庙装碎石在滨州套儿河17#浮附近卸货后，11月4出发驶往曹妃甸装货。于该轮轨迹相符。
且该轮2021年11月5日轨迹延伸线亦指向滨州方向，且直至事故发生，该轮未变更航线，故认定本次目的地为滨州。
图24：
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AIS轨迹
（四）火源分析
当事人高中民自述，此次火灾是因他在机舱左二层甲板焊接舵机发电机底部围油曹，焊接过程中焊渣滴落，落入舱底污油中引燃。
与机舱左二层甲板现场勘验情况相符。
机舱左二层甲板下方是辅机，辅机附近舱底污油裸露，符合当事人陈述中焊渣滴落舱底污油中的逻辑关系。
联合渤海新区消防支队现场勘验，勘验结论与当事人高中民描述相符。
分析认定此次火灾事故由焊渣滴落引燃舱底污油引发。
六、事故经过
事故调查组经过调查相关人员，结合船舶轨迹查询及现场勘验，分析得出可能的事故经过：
2021年11月05日凌晨，“湘南县机3258”轮在“曹妃甸嘴东（南堡）0口”简易码头装载机制砂3000t后，于2021年11月05日0459时许开航，船舶最大吃水约3.8米，存油（0#柴油）约2吨，开往山东滨州。
2021年11月05日1029时，该轮航至38°26.00′N/118°13.00′E(GPS概位)处，机舱工作人员高中民在机舱左二层甲板焊接舵机发电机底部围油曹时，焊渣滴落落入舱底污油面引发机舱失火，船舶就地抛锚。
1100时许，船上工作人员灭火无效，全船8人集中于船艏，待救援。
1140时，“渤海港务02”抵达现场，将8人救助上船，开始灭火。
1430时，灭火结束，确定无复燃，“渤海港务02”返程。
2021年11月15日，“湘南县机3258”被拖至三千吨码头东侧岸线抢滩。
七、事故等级
该事故未造成人员伤亡，船舶所有人自估直接经济损失约80万元人民币，为小事故。
八、事故原因分析
（一）直接原因
机舱工作人员高中民在机舱左二层甲板焊接舵机发电机底部围油曹时，焊渣滴落落入舱底污油面引发机舱失火。
（二）间接原因
1、焊接操作人员未经船员相关培训，安全防范意识不足为本次事故间接原因之一；
2、船上6名工作人员没有船员相关证书、《船舶适航证书》过期、AIS显示非本轮信息、船上无人知道如何操作固定二氧化碳灭火系统等情况，说明该轮缺乏管理，船舶缺乏管理为本次事故间接原因之一。
九、事故责任认定
本次事故为单船责任事故， “湘南县机3258”轮应承担全部责任。
十、安全管理建议
（一）建议“湘南县机3258”船籍港湖南省益阳市地方海事召回该轮；
（二）建议船舶所有人孙*聘用合格船员，保证满足船舶最低配员，回至船舶核定航区；制定船舶动火作业及固定二氧化碳灭火系统操作须知，并督导操作人员应知应会；加强船舶管理，强化消防演练，严防事故发生。
十一、相关处理建议
建议针对本轮涉及跨航区航行、适航证书失效、雇佣无证人员、船舶配员不足、AIS显示非本轮信息等违法行为对船舶所有人*山及相关船上工作人员进行行政处罚。
